山西省长治市国家基本公共卫生服务信息平台

填表说明

1．姓名：根据儿童居民身份证的姓名填写。可暂缺，儿童取名后应及时补充记录。

2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

3．监护人姓名：只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。

4．家庭现住址：只填写至乡级。

5．户籍住址：若同家庭现住址，则在“同家庭现住址”前数字1上划“√”，若不同，请具体填写只填写至乡级。

6．异常反应史、接种禁忌和传染病史：在每次接种前询问后填写。

7．每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：左侧用1表示，右侧用2表示；“有效日期”指有效截止日期。

8．“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息,例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。

9．接种其他疫苗时，按上述内容进行登记。