山西省长治市国家基本公共卫生服务信息平台

填表说明

1.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗 记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。 

2.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同 制定下次随访目标。 吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天” 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天” 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于 白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。 

3.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。 

4.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应 或症状。 

5.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。 

6.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在 原因一栏写明转诊原因。 

7.2 周内随访，随访结果：转诊 2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。 

8.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。 

9.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 

10.评估医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 

11.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。