山西省长治市国家基本公共卫生服务信息平台

填表说明

1．本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体 检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 

2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m 2），体重和体质指数斜线前填写 目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次 随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有 其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”， 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白 酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白 酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为 每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放 宽）或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 

8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一 项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意” 是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 

9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 

10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院内分泌科， 并在原因一栏写明转诊原因。 

11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 

12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。